Zerwane więzadło krzyżowe przednie (ACL) – operować czy rehabilitować?
Upadek na nartach, SOR, rezonans, orteza, konsultacja u ortopedy (często u kilku), rozmowy ze znajomymi, itp. Jaki efekt? Kompletny mętlik. Nie wiadomo: robić operację rekonstrukcji czy nie? Od razu czy poczekać? Co robić teraz? Czekać bezczynnie w ortezie, czy rehabilitować? Jeżeli rehabilitować, to jaką metodą, jak długo? Ten mętlik jest tym większy, że każdy ma mniej lub bardziej odmienne zdanie.
Czy brak ACL jest szkodliwy?
Więzadło krzyżowe przednie (ACL) jest głównym stabilizatorem stawu kolanowego. Na jego zerwanie narażone są przed wszystkim osoby uprawiające narciarstwo, piłkę nożną czy koszykówkę oraz inne aktywności w których występują szybkie zmiany kierunku ruchu lub rotacje na stopie, tzw. piwot, jak na przykład w tańcu. W tradycyjnym postępowaniu dla odzyskania pełnej sprawności ruchowej zalecana jest operacyjna rekonstrukcja więzadła w połączeniu z 9–12 miesięczną rehabilitacją.
Ta rutynowa rekomendacja nie jest tak oczywista w świetle publikacji naukowych.
W marcu 2014 ukazał się bardzo ciekawy przegląd systematyczny oraz metaanaliza porównująca efekty rekonstrukcji ACL z postępowaniem nie-operacyjnym [1]. Po przeglądnięciu 943 artykułów i przeprowadzeniu metaanalizy 16 publikacji spełniających kryteria badania, autorzy doszli do wniosku, że istnieje ograniczona ilość dowodów potwierdzających wyższość rekonstrukcji nad rehabilitacją.
Przeanalizowano również stopień zagrożenia degeneracją stawu kolanowego w pierwszych 20 latach po urazie i okazało się, że jest on w obu metodach leczniczych bardzo podobny.
Ponieważ nie udało się znaleźć dowodów naukowych wskazujących na wyższość rekonstrukcji nad postępowaniem konserwatywnym (nieoperacyjnym), autorzy proponują, by przed podjęciem ewentualnej decyzji o operacji pacjenci odbyli rehabilitację.
Nieco nowsza praca ze stycznia 2018 roku bezpośrednio porównuje efekty rekonstrukcji ACL z wykorzystaniem ścięgna mięśni kulszowo goleniowych z rehabilitacją metodą treningu nerwowo-mięśniowego u pacjentów uprawiających sport rekreacyjnie (nie wyczynowo) [2]. Badanie objęło 82 pacjentów, których podzielono na dwie grupy: u 43 pacjentów operacyjnie zrekonstruowano ACL, a u 39 pacjentów zastosowano rehabilitację. Przez okres co najmniej 5 lat od urazu oceniano subiektywną funkcjonalność kolana, jak i również kilka obiektywnych parametrów. Autorzy opracowania stwierdzili, że wczesna rekonstrukcja ACL nie jest warunkiem koniecznym dla powrotu do rekreacyjnego uprawiania sportu.
Natomiast w opracowaniu z kwietnia 2012 autorzy opisują 14 aktywnych sportowo pacjentów, u których zdiagnozowano całkowite zerwanie ACL (rezonans magnetyczny oraz badanie fizykalne) i rekomendowano rekonstrukcję [3], która jednak z różnych względów nie została wykonana. Mimo to przeprowadzone po dwóch latach identyczne badania wykazały pełną ciągłość ACL u wszystkich pacjentów. W ocenie funkcjonalnej 10 kolan uznano za normalne, a 4 za prawie normalne. Co najważniejsze, wszyscy pacjenci wrócili do aktywności sportowej na poziomie sprzed kontuzji.
Powyższe publikacje są tylko jednymi z coraz liczniej pojawiających się doniesień naukowych, wskazujących na zasadność zastosowania rehabilitacji przed podjęciem decyzji o ewentualnej rekonstrukcji zerwanego więzadła.
W najbardziej optymistycznym scenariuszu więzadło może się odbudować. Może też być tak, że pacjent odzyska pełną sprawność funkcjonalną pomimo zerwanego więzadła. Natomiast na pewno rehabilitacja przygotuje kolano do operacji, co przyspieszy powrót do sprawności po rekonstrukcji.
Istnieją też analizy wykazujące, że około 10% osób z zerwanym ACL wkrótce po urazie odzyskuje samoistnie pełną funkcjonalność, często bez świadomości, że więzadło zostało zerwane. Dotyczy to również zawodników wyczynowo uprawiających sport.
Nasza praktyka rehabilitacyjna
W naszej praktyce rehabilitacyjnej zdarzają się bardzo dobrze udokumentowane przypadki odbudowania się zerwanego ACL, co oczywiście cieszy pacjenta i nas, ale jednocześnie jest ciągle dla nas bardzo zaskakujące, chociaż zajmujemy się tym już 12 lat.
Chyba najbardziej spektakularną jest historia kaskadera konnego, który trafił do nas w 2014 roku z całkowicie zerwanym ACL, co zostało potwierdzone za pomocą rezonansu oraz badania manualnego u doświadczonego ortopedy, ordynatora w dużym szpitalu w Krakowie.
Pacjentowi zależało na szybkim odzyskaniu sprawności, ponieważ tydzień później miał mieć testy do najbardziej znanego zespołu kaskaderskiego w Europie. Po pięciu dniach bardzo intensywnej rehabilitacji (sesje wykonywaliśmy dwa razy dziennie) pacjent był w stanie bez bólu wykonywać skomplikowane akrobacje na koniu w pełnym galopie, w tym zeskoki. Do zespołu kaskaderskiego został przyjęty i pracował tam przez kilka lat.
Na rezonansie wykonanym 4 lata po urazie przy okazji innych badań nie widać było śladu naruszenia ACL.
Pełny opis tego przypadku jest dostępny na naszej stronie: https://solvano.pl/historie-pacjentow/zerwane-acl-odbudowane-bez-operacji
Regularnie obserwujemy, że możliwy jest powrót do aktywności sportowej, nawet na poziomie wyczynowym, bez rekonstruowania ACL.
Oznacza to, że mięśnie przejęły funkcję zerwanego więzadła i skutecznie stabilizują kolano pomimo jego braku.
Zatem możliwe jest jeżdżenie na nartach, granie w tenisa, pływanie na desce wind czy kitesurfingowej, granie w piłkę nożną czy koszykówkę, a także uprawianie innych sportów bez operacyjnej odbudowy więzadła ACL.
Co oznacza pełne wyleczenie?
Koniecznym jest jednak doprowadzenie za pomocą odpowiedniej rehabilitacji do takiej funkcjonalnej sprawności kolana, że ani podczas aktywności ruchowej, ani po jej zakończeniu nie pojawiają się dolegliwości bólowe, obrzęk, czy ograniczony zakres ruchu.
Ważne jest również, aby podczas nawet trudnych ruchów kolano było w pełni stabilne. Kolano kontuzjowane nie powinno się odróżniać od zdrowego.
W praktyce oznacza to, że z taką samą pewnością skręcamy na nartach w obu kierunkach, lądujemy po skoku na lewej czy prawej nodze, robimy zwód w obie strony w piłce nożnej czy koszykówce.
I oczywiście nie używamy ortezy, która stosowana zbyt długo może zmienić rozkład sił pomiędzy mięśniami oraz wytworzyć nieprawidłowe wzorce ruchowe.
Oczywistym atrybutem skutecznej rehabilitacji jest zaprzestanie stosowania wszelkich środków przeciwbólowych, w tym popularnych maści o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Tego typu środki farmakologiczne dają pozorne wrażenie wyleczenia, efektywnie tylko maskując objawy trwałego stanu zapalnego, który ostatecznie może doprowadzić do trwałego uszkodzenia chrząstki w stawie.
Reasumując: o poprawnym wyleczeniu kontuzji możemy mówić wtedy, gdy wykonujemy wszystkie aktywności bez bólu i z pełną pewnością ruchu.
Narzuca się zatem pytanie jak doprowadzić kolano do takiego stanu.
Powszechnie uważa się, że w celu ustabilizowania kolana należy zwiększyć siłę mięśni. Jest to poważne uproszczenie.
Wzorce ruchowe
Należy zwrócić uwagę, że istotne są wzorce ruchowe, a nie siła mięśniowa. Gdyby silne mięśnie chroniły przed urazami czy zmianami degeneracyjnymi, to problemy te nie dotykałyby wyczynowych sportowców, którzy mają naprawdę mocne mięśnie.
Dobrą ilustracją zasadności takiego myślenia są coraz liczniejsze badania porównujące częstość zerwań ACL typu „non-contact” u kobiet i mężczyzn. Wyczynowe zawodniczki zrywają ACL 2–8 razy częściej niż rówieśnicy uprawiający tą samą dyscyplinę sportu, przy czym zależy to istotnie od dyscypliny [4]. Na przykład w koszykówce ilość zerwań ACL u kobiet jest 3,5 razy większa niż u mężczyzn, a w piłce nożnej ten stosunek wynosi 2,8 [5]. Wprowadzenie uzupełniającego treningu zorientowanego na zmianę wzorców ruchowych zmniejsza częstość zerwań ACL u kobiet tak skutecznie, że autorzy badań postulują wprowadzenie tego typu ćwiczeń do obowiązkowych zajęć z wychowania fizycznego i to już od najmłodszych lat [4].
Zatem w celu uzyskania funkcjonalnej stabilności kolana należy podczas rehabilitacji dużo więcej wagi przyłożyć do odpowiedniego treningu wzorców ruchowych.
Opóźniona reakcja mięśni przyczyną zerwania ACL
Bardzo często zdarza się, że do zerwania ACL dochodzi w „niewinnych” sytuacjach: wywrotka na nartach przy małej szybkości, lądowanie po rzucie w koszykówce, taniec towarzyski, poprawny sportowy ruch bez kolizji, itp. Zastanawiające jest, że podobnym kontuzjom ulegają również wyczynowi zawodnicy dysponujący dużą siłą mięśni. Przyczyną tego typu kontuzji może być opóźniona reakcja mięśni, a przede wszystkim mięśnia czworogłowego uda.
Inaczej mówiąc, można mieć mocne mięśnie, które pracują według poprawnych wzorców ruchowych, a kolano będzie niestabilne z powodu opóźnionej reakcji mięśni.
Diagnostyka szybkości reakcji mięśni jest możliwa za pomocą manualnych testów wykorzystujących techniki z kinezjologii stosowanej w ramach używanej w naszym gabinecie SOLVANO metody NTS.
Po wykonaniu testów znajdujemy przyczynę opóźnienia reakcji mięśni i za pomocą bardzo delikatnych i nieinwazyjnych zabiegów manualnych (nie są to czynności chiropraktyczne czy kręgarskie) przywracamy ich poprawną pracę, co pacjenci od razu czują.
Warto zauważyć, że operacja rekonstrukcji ACL prowadzi do odtworzenia uszkodzonego więzadła, ale nie eliminuje przyczyny urazu, którą mogła być właśnie opóźniona reakcja mięśni. Zadbanie w trakcie rehabilitacji po rekonstrukcji o to, żeby mięśnie reagowały poprawnie znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnego zerwania więzadła.
Powtórne zerwania ACL
W powszechnie stosowanych schematach rehabilitacyjnych po rekonstrukcji ACL bardzo mało uwagi zwraca się na wzorce ruchowe, a zagadnienie szybkości reakcji mięśni w ogóle nie jest brane pod uwagę. Nie należy być tym faktem zaskoczonym, ponieważ neurologia funkcjonalna jest ciągle mało znana.
Niestety nawet bardzo starannie i intensywnie prowadzona rehabilitacja bez uwzględnienia tych dwóch elementów może być niewystarczająca i prowadzić do zerwania zrekonstruowanego ACL.
Problem ten świetnie ilustruje przypadek pani Aldony Morawiec, zawodowej koszykarki, która trzy razy zrywała ACL. Po pierwszym i drugim urazie przeszła bardzo intensywne rehabilitacje trwające po 10-11 miesięcy. W obu przypadkach po kilku miesiącach gry dochodziło do kolejnej kontuzji i za każdym razem było to podczas wykonywania normalnego ruchu sportowego, czyli nie było zderzenia się z przeciwnikiem, potknięcia się, czy innego nietypowego zdarzenia. Oznacza to, że pomimo długiej i sumiennej rehabilitacji kolano nie było stabilne.
Po trzecim zerwaniu ACL pani Aldona zdecydowała się na podjęcie próby odzyskania sprawności na poziomie zawodowym bez wykonywania kolejnej rekonstrukcji ACL. Nie słyszała o przypadkach zawodników grających zawodowo w koszykówkę bez ACL, ani w Polsce ani gdzie indziej na świecie, ale chciała wrócić do sportu, nie robiąc trzeciej operacji. Wykorzystując elektrostymulację RSQ1, która jest jedną ze stosowanych w naszym gabinecie metod, wróciła do pełnej formy pod okiem swojego fizjoterapeuty w zaledwie 4 miesiące. Dwa kolejne sezony były najlepszymi w jej karierze – wraz ze swoją drużyną zdobyła dwa Puchary Polski, Superpuchar Polski oraz dwa Mistrzostwa Polski.
Pełna historia pani Aldony Morawiec jest dostępna na naszej stronie:
https://solvano.pl/historie-pacjentow/bez-wiezadla-krzyzowego-da-sie-grac
Podsumowując, można powiedzieć, że dobrą strategią po zerwaniu ACL jest jak najszybsze podjęcie rehabilitacji, w której nie tylko zwracana jest uwaga na siłę mięśniową, ale również na wzorce ruchowe oraz szybkość reakcji mięśni.
Jeżeli za pomocą rehabilitacji osiągamy pełną sprawność kolana bez bólu i wtórnych urazów, to nie ma potrzeby rekonstruowania ACL.
Operację rekonstrukcji należy rozważyć, gdy trwały ból, obrzęk czy niestabilność kolana istotnie ograniczają funkcjonowanie.
Osoby, które chciałyby bardziej szczegółowo zapoznać się ze stosowanymi w gabinecie SOLVANO metodami rehabilitacji zachęcam od odwiedzenia naszej strony internetowej.
W szczególności wyjaśniam tam, co robić, by zmniejszyć ryzyko zerwania ACL.
Tekst Jacek Bator
Bibliografia
- Smith T.O., Postle K., Penny F., Mc Namara I., Mann C.J.V. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment.Knee. 2014 Mar;21(2):462–470.[PubMed]
- KovalakE., Atay T.,Çetin, C., Atay M., Onur Serbestd M. Is ACL reconstruction a prerequisite for the patients having recreational sporting activities? Acta Orthop Traumatol Turcica, v.52(1); 2018 Jan, PMC6136326
- Costa-Paz M, Ayerza MA, Tanoira I, Astoul J, Muscolo DL. Spontaneous healing in complete ACL ruptures: a clinical and MRI study.Clin Orthop Relat Res. 2012 Apr; 470(4): 979–85.
- The female ACL: Why is it more prone to injury? Journal of Orthopaedics, 2016 Mar 24;13(2):A1-4. doi: 10.1016/S0972-978X(16)00023-4. PMID: 27053841; PMCID: PMC4805849.
- Arendt EA, Agel J, Dick R., Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athletic Train. 1999;34(2):86–92
